Calidad de los registros de enfermería en la historia clínica en el Hospital Abel Gilbert Pontón 2013

Abstract

Los registros de enfermería son importantes en el trabajo asistencial, los cuidados brindados al paciente deben estar anotados en los diferentes formularios que forman parte del historial clínico sobre todo porque actualmente se tornan relevantes, debido al aumento de las situaciones médico- legales. La presente investigación se realizó en el Hospital Abel Gilbert Pontón en los servicios de Emergencia, Cirugía, Medicina Interna, Pediatría y UCI, en el primer quimestre del 2013, con la finalidad de evidenciar la calidad de los registros de enfermería. Para fines de este estudio se consideró una muestra de 50 Historias Clínicas, de los servicios mencionados, escogidas aleatoriamente, utilizando un instrumento de verificación previamente confeccionado “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”, así mismo se realizó una ¨Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermería¨ a los profesionales. Los resultados más sobresalientes evidenciados en este estudio son que el 89% no cumplen con las normas para registro correcto de los formularios versus un 11% que si cumplieron, de estos llama la atención que el Formulario 020: Signos Vitales tiene un nivel de no cumplimiento del 88%, en el formulario 022: Administración De Medicamento un 80% de incumplimiento, y el 100% de historias clínicas no cumplió con reportes de enfermería de calidad en el formulario 005 ,evidenciándose la falta de conocimientos sobre normas de registros de enfermería y no están utilizando herramientas con base científica para planificar los cuidados como el PAE. En resumen los actuales registros no reflejan la calidad de atención a los usuarios en el proceso asistencial brindado al paciente, por lo cual consideramos necesario realizar una socialización y sensibilización al personal de enfermería a través de la propuesta de un “Plan de Mejoramiento de la Calidad de los Registros de Enfermería”

Nursing records are important in care work; the care given to the patient must be enrolled in the various forms that are part of medical history especially because now become relevant, due to increased medical-legal situations. This research was conducted at Hospital Abel Gilbert Pontón in the services of Emergency, Surgery, Internal Medicine, Pediatrics, and ICU during the first quimestre of 2013, in order to demonstrate the quality of nursing records. For the purposes of this study we considered 50 medical charts of the above services choose it randomly, using a test instrument previously made "Questionnaire Audit Of The Quality Of Nursing Logs Medical History", Also, it was performed "Questionnaire Survey And Nursing Knowledge About Records ¨ professionals. The most outstanding result evidence in this study was that 89% do not meet the standards for proper registration forms versus 11% that meet. From these striking that the Form 020: Vital Signs has a level of non-compliance 88%, in the form 022: Medication Management 80% non-compliance, and the 100% of clinical records did not meet quality nursing reports on Form 005, demonstrating the lack of knowledge about nursing standards and records not using science-based tools to plan of care as the PAE. In short the current records do not reflect the quality of service for users in the care process provided to the patient, which we consider necessary socialization and nursing staff awareness through the proposed "Plan Quality Improvement of Nursing Records "